Το ρέκβιεμ της φυσικής εξέτασης του ασθενούς και η πανδημία COVID

Εδώ και αρκετό καιρό πολλοί γιατροί (του δημόσιου ή ιδιωτικού τομέα υγείας) αφιερώνουν ελάχιστο πλέον χρόνο στην ενδελεχή λήψη του ιστορικού και στη φυσική εξέταση των ασθενών τους κατά τη διάρκεια μιας κλινικής επίσκεψης. Ο μεγάλος κλινικός Sir William Osler είχε διατυπώσει την εξής σοφή ρήση: «Οποιος σπουδάζει την ιατρική χωρίς βιβλία πλέει σε αχαρτογράφητες θάλασσες αλλά όποιος σπουδάζει ιατρική χωρίς ασθενείς δεν μπορεί καν να μπει στη θάλασσα».

Κλινική παράδοση

Η παράδοση των παλαιότερων κλινικών γιατρών να εξετάζουν τους ασθενείς τους, από την κορφή μέχρι τα νύχια, φαίνεται ότι εδώ και αρκετό καιρό γίνεται μια μεγάλη τέχνη που δυστυχώς αργοπεθαίνει. Σε αυτό συνεισφέρουν πολλοί παράγοντες, όπως η μεγάλη εξέλιξη της απεικονιστικής τεχνολογίας, η εξάρτηση των γιατρών από την τεχνολογία και η εμπορική προαγωγή της (εκάστοτε) νέας τεχνολογίας, η μεγάλη πίεση χρόνου των γιατρών, η αμυντική ιατρική και η ευθυνοφοβία, η αύξηση της γραφειοκρατίας και των διοικητικών πράξεων από τους γιατρούς (στο πλαίσιο της αμυντικής ιατρικής). Ολα αυτά αποδυναμώνουν τη ζωντανή επαφή γιατρού – ασθενούς, περιορίζουν τον χρόνο επικοινωνίας μεταξύ των δύο και ως εκ τούτου τον διαθέσιμο χρόνο για μια επιμελημένη φυσική εξέταση. Πολύ σημαντικές κλασικές εξετάσεις που απαιτούν τη σωματική επαφή γιατρού – ασθενούς, όπως π.χ. η επισκόπηση, η επίκρουση, η ψηλάφηση και η ακρόαση με το στηθοσκόπιο, σε μεγάλο βαθμό παραλείπονται ή περιορίζονται πλέον σημαντικά. Σήμερα αρκετοί γιατροί κυκλοφορούν ακόμη με το στηθοσκόπιο στις τσέπες της άσπρης μπλούζας, όμως μάλλον μικρό ποσοστό  (από όσους το φέρουν) το χρησιμοποιούν συστηματικά κατά την επίσκεψη ασθενών. Ακόμη λιγότεροι, δυστυχώς, επισκοπούν ενδελεχώς το σώμα, ακόμη λιγότεροι ψηλαφούν και ελάχιστοι επικρούουν πλέον τον θώρακα.

Η τέχνη της επίκρουσης

Η επίκρουση του θώρακα είναι μια τέχνη που επινοήθηκε από τον ευφυέστατο γιατρό Leopold Auenbrugger το 1761. Αφορμή για την εφεύρεση της κλινικής της χρήσης στάθηκαν οι παρατηρήσεις του νεαρού Auenbrugger, που έβλεπε τον ξενοδόχο πατέρα του να χρησιμοποιεί την επίκρουση προκειμένου να προσδιορίσει τη στάθμη του κρασιού σε μεγάλα βαρέλια. Ηταν πολύ απλό, ο ήχος κατά την επίκρουση είναι αμβλύς μέχρι το επίπεδο της στάθμης του κρασιού. Από εκεί και πάνω το βαρέλι είναι άδειο και ο ήχος κενού ακούγεται με τυμπανική χροιά. Με τον ίδιο μηχανισμό αντιλαμβάνεται ο κλινικός, μέσω της επίκρουσης, αν υπάρχει πλευριτικό υγρό στον θώρακα ή κάποια πύκνωση λόγω πνευμονίας. Οι παρατηρήσεις του Auenbrugger είχαν αντιμετωπιστεί με επιφύλαξη αρχικά, αλλά η τέχνη της επίκρουσης έγινε τελικά δημοφιλής μέσω του Γάλλου Jean Corvisart, ο οποίος ήταν γιατρός του Ναπολέοντα Βοναπάρτη και δημοσίευσε τα δεδομένα της εμπειρίας του το 1808. Σήμερα η επίκρουση γενικά παραλείπεται, αφού έχει αντικατασταθεί από απεικονιστικές τεχνικές όπως η αξονική τομογραφία, η μαγνητική τομογραφία και η κλασική ακτινογραφία θώρακος. Ωστόσο οι απεικονιστικές τεχνικές δεν λύνουν πάντα το κλινικό πρόβλημα και η φυσική εξέταση αποτελεί πάντα πολύτιμο συμπλήρωμα στον δρόμο προς την τελική διάγνωση. Επίσης μέσα από μια ενδελεχή φυσική εξέταση ο γιατρός μπορεί να περιορίσει τη σπατάλη σε πολλαπλές διαγνωστικές εξετάσεις υψηλού κόστους.

Ιατρική σε δύσκολους καιρούς

Θεωρώ ότι τα μέτρα κοινωνικής απόστασης και προφύλαξης κατά τη διάρκεια της περιόδου πανδημίας (COVID-19) των τελευταίων δύο ετών έχουν επιδεινώσει σημαντικά τη ζωντανή σχέση γιατρού – ασθενούς. Ιδιαίτερα ο φόβος της μετάδοσης του ιού και τα μέτρα ασφαλείας-απόστασης που λαμβάνονται δίνουν μάλλον τη χαριστική βολή στην τέχνη της φυσικής εξέτασης. Η τηλεϊατρική, το Διαδίκτυο, τα smartphones και γενικά η μοντέρνα ψηφιακή τεχνολογία βοηθούν σημαντικά όταν δεν υπάρχει ζωντανή επικοινωνία αλλά με κανέναν τρόπο δεν μπορούν να υποκαταστήσουν πλήρως τη φυσική εξέταση και την παραδοσιακή επαφή γιατρού – ασθενούς.

Είναι δεδομένο ότι η σχέση γιατρού – ασθενούς πάνω στην οποία βασίζεται κάθε σύστημα υγείας, και δεν διδάσκεται ουσιαστικά στο εύρος της, θα επηρεαστεί αλλά πιθανά δεν θα σταματήσει να υφίσταται. Ισως να εξακολουθήσει μόνο το μοντέλο συνταγογράφησης εξετάσεων και φαρμάκων χωρίς καθόλου επικοινωνία, αυτό είναι πλέον εξαιρετικά διαδεδομένο. Το μέλλον της ιατρικής κινείται πάνω σε δύο διαφορετικούς άξονες. Από τη μια, πάνω στον άξονα της ιατρικής ακριβείας, δηλαδή περισσότερες και ακριβότερες εξετάσεις με χρήση του γονιδιώματος (μοριακή γενετική), από την άλλη, πάνω στον άξονα της ιατρικής των αξιών και την αφηγηματική ιατρική όπου πέραν της ασθένειας πρέπει να ακούς προσεκτικά και τον ασθενή που βρίσκεται απέναντί σου και να τον εξετάζεις φυσικά. Ενας συνδυασμός των δύο είναι μάλλον ο καλύτερος.

Πολύ σημαντική είναι κατά την άποψή μου μια χαρακτηριστική δήλωση του προέδρου των SOS γιατρών (ιατρική επίσκεψη στο σπίτι) στη χώρα μας κ. Γιώργου Θεοχάρη: «Η επίσκεψη στο σπίτι, αυτή η ταπεινή άσκηση ιατρικής ευγένειας, για μένα παραμένει μια κορωνίδα της ιατρικής τέχνης, ειδικά για τους γηράσκοντες πληθυσμούς. Για τους οποίους σημαντικότερο είναι η ποιότητα ζωής και λιγότερο μάλλον η παράταση ζωής. Ολοι είμαστε άλλωστε προγραμματισμένοι να πεθάνουμε κάποτε».

Ο κ. Θανάσης Δρίτσας είναι καρδιολόγος, αναπληρωτής διευθυντής, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο.